Аннотация:

Введение: для оценки значимости стеноза коронарной артерии необходимо определить минимальную площадь остаточного просвета (ПОП) сосуда, способную обеспечить адекватный потребностям миокарда кровоток. Эту величину называют «пороговой» или «пограничной». Многочисленные исследования по данному вопросу с применением современных внутрисосудистых и изотопных методик, рандомизированных клинических исследований показали, что величины «пограничного» значения ПОП для проксимальных отделов коронарных артерий находятся в пределах 3-4 мм2. По данным литературы ангиографический метод для оценки выраженности стеноза недостаточно информативен и ненадежен. В данной работе предлагается сочетание коронарографии с баллонным катетером, которое позволяет исключить недостатки ангиографического метода в решении поставленной задачи.

Цель исследования: изучить возможности метода определения площади остаточного просвета коронарной артерии (КА) в области стеноза и оценке его гемодинамической значимости на основе коронарографии (КГ) с использованием баллонного катетера. Материалы и методы: суть предлагаемого подхода заключается в обтурации артерии в месте стеноза баллоном с известной поперечной площадью сечения; величина ПОП в этом случае равняется площади баллона или оказывается меньше его. В случае обтурации артерии баллоном поперечной площадью до 4 мм2, стеноз считался гемодинамически значимым и может быть рекомендована реваскуляризация; при сохранном интенсивном кровотоке стеноз считается гемодинамически незначимым.

Результаты: с использованием описанной методики произведена оценка ангиограмм у 120 пациентов, страдавших ИБС с «промежуточными» стенозами проксимальных отделов коронарных артерий (от 40 до 70%). В 84% случаев ПОП была оценена в 3,14 мм2 или меньше; в 8% ПОП составила 3,86 мм2 или менее. На таких участках коронарных артерий стеноз считался гемодинамически значимым. Этим больным была выполнена реваскуляризация миокарда - баллонная ангиопластика и стентирование коронарной артерии. В 8% наблюдений ПОП составила более 4 мм2, стеноз коронарного русла в таких случаях был признан гемодинамически незначимым, и эндоваскулярное лечение у этих пациентов не проводили.

Заключение: предложенный подход к оценке площади остаточного просвета коронарной артерии в месте сужения предоставляет возможность оптимального выбора тактики лечения.

              Список литературы

1.     Shaw L.J., Berman D.S., Maron D.J., Mancini G.B., Hayes S.W., Hartigan PM. et al. Optimal medical therapy with or without percutantous coronary intervention to reduce ischemic burden: result from the Clinical Outcomes Revascularization and Aggressive Drug Evalution (COURAGE) trial nuclear study. Circulation. 2008; 117 (10): 1283-1291.

2.     Shaw L.J., Iskandrian A.E. Prognostic value of gated myocardial perfusion SPECT. J. Nucl. Cardiol. 2004; 11(2): 171-85.

3.     Tobis J., Azarbal B., Slavin L. Assessment of intermediate sеverity coronary lesion in the cateterisation laboratory. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49(8): 839-848.

4.     Иванов В.А., Белякин С.А., Витязев С.П. и др. Алгоритм принятия решения при выявлении пограничных поражений коронарного русла. Диагностическая и интервенционная радиология. 2013; 7 (3):109-112.

5.     Bech G.J., De Bruyne B., Pijls N.H., de Muinck E.D., Hoorntje J.C., Escaned J. et al. Fractional flow reserve to determine the appropriateeness if angioplasty in moderate coronary stenosis: a randomized trial. Circulation. 2001; 103(24): 2928-2934.

6.     Pijls N.H., van Schaardenburgh P, Manoharan G., Boersma E., Bech J.W., van't Veer M. et al. Percutaneus coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis. 5-year follow-up of the DEFER study. J. Am. College of Cardiology. 2007; 49(21): 2105-2111.

7.     Iskander S., Iskandrian A.E. Risk assessment using single - photon emission computed tomografic technetium - 99m sestamibi imaging. J. Am. College of Cardiology. 1998; 32(1): 57-62.

8.     Abizaid A., Mintz G.S., Pichard A.D., Kent K.M., Satler L.F., Walsh C.L. et al. Clinical, intravascular ultrasound, and quantitative angiographic determinants of the coronary flow reserve befom and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Carliology. 1998; 82(4):423-842.

9.     Abizaid A.S., Mintz G.S., Mehran R., Abizaid A., Lansky A.J., Pichard A.D. et al. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty was not performed based on intravascular ultrasound findings: importance of lumen dimensions. Circulation. 1999; 100 (3):256-261.

10.   Toshihiko Nishioka et al., Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. Cоmparison with stress myocarlial perfusion imaging. JAAC 1999; 33:1870-1878.

11.   Ben-Dor I., Torguson R., Gaglia M.A. Jr., Gonzalez M.A., Maluenda G., Bui A.B. et al. Correlation between fractional flow reserve and intravascular ultrasound lumen area in intermediate coronary artery stenosis. Eurointervention. 2011; 7(2):225-233.

12.   Pijls N.H., De Bruyne B., Peels K., Van Der Voort PH., Bonnier H.J., Bartunek J. et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary - artery stenoses. N. Engl. J. Med. 1996; 334 (26):1703-1708.

13.   Pijls N.H.,Van Gelder B.,Van der Voort P,Peels K.,Bracke F.A.,Bonnier H.J. et al. Fractional flow reserve. A useful index to evaluate the influence of an epicardial coronary stenosis on myocardial blood flow. Circulation. 1995; 92 (11): 3183-3193.

14.   Bech G.J., Pijls N.H., De Bruyne B., Peels K.H., Michels H.R., Bonnier H.J. et al. Usefulness of fractional flow reserve to predict clinical outcome after balloon angioplasty. Circulation. 1999; 99(7):883-888.

15.   Lachance P, Dery J.P, Rodes-Cabau J., Potvin J.M., Barbeau G., Bertrand O.F. et al. Impact of fractional flow reserve measurement on the clinical management of patients with coronary artery disease evaluated with noninvasive stress tests prior to cardiac catheterization. Cardiovasc. Revasc. Med. 2008; 9 (4):229-234.

16.   Guagliumi G., Sirbu V., Petroff C., Capodanno D., Musumeci G., Yamamoto H. et al. Volumetric assessment of lesion severity with optical coherence tomography: relationship with fractional flow. EuroIntervention. 2013; 8(10): 1172-1181.

17.   Ozaki Y, Violaris A.G., Kobayashi T., Keane D., Camenzind E., Di Mario C. et al. Comparison of coronary luminal quantification obtained from intracoronary ultrasound and both geometric and videodensitometric quantitative angiography before and after balloon angioplasty and directional atherectomy. Circulation. 1997; 96(2): 491-499.

18.   Nissen S.E., Yock P. Intravascular ultrasound: novel pathophysiological insights and current clinical application. Circulation. 2001; 103(4):604-616.

19.   Ma YF., Fam J.M., Zhang B.C. Critical analysis of the correlation between optical coherence tomography versus intravascular ultrasound and fractional flow reserve in the management of intermediate coronary artery lesion. Int. J. Clin. Exp. Med. 2015; 8(5):6658-6667.

20.   Waksman R, Legutko J, Singh J et al. Fractional Flow Reserve and intravascular Ultrasound Relationship Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61:917-923.

21.   Иванов В.А., Мовсесянц М.Ю., Трунин И.В. Внутрисосудстые методы исследования в интервенционной кардиологии. М., ГЭОТАР-Медиа. 2008: с. 212. 

22.   СЫ M., Zhu D., Guo L.J. et al. Usefulness of lumen area parameters determined by intravascular ultrasound to predict functional significance of intermediate coronary artery stenosis. Chin. Med. J. (Engl) 2013; 126: 1606-1611.

23.   Hanekamp C.E., Koolen J.J., Pijls N.H., Michels H. R., Bonnier H.J. Comparison of quantitative coronary angiography, intravascular ultrasound, and coronary pressure measurement to assess optimum stent deployment. Circulation. 1999; 99 (8): 1015-1021.

24.   Voros S., Rinehart S., Vazquez-Figueroa J.G., Kalynych A., Karmpaliotis D., Qian Z. et al. Prospective, head-to-head comparison of quantitative coronary angiography, quantitative computed tomography angiography, and intravascular ultrasound for the prediction of hemodynamic significance in intermediate and severe lesions, using fractional flow reserve as reference standard (from the ATLANTA I and II Study). Am. J. Cardiol. 2014; 113 (1): 23-29.

25.   Pijls N.H., Fearon W.F., Tonino P.A., Siebert U., Ikeno F., Bornschein B. et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2010; 56 (3):177-84.

26.   Waller B.F. The eccentric coronary atherosclerotic plaque: morphologic observations and clinical relevance. Clin. Cardiol. 1989; 12(1):14-20.

Аннотация:

Цель исследования — оценка эффективности коронарной ангиопластики у больных ишемической кардиомиопатией (ИКМП), являющихся потенциальными реципиентами донорского сердца.

В исследование были включены 37 пациентов с ИКМП, поступивших для решения вопроса о трансплантации сердца. Всем больным до ангиопластики и в пределах 7 дней после ее проведения выполняли эхокардиографию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ). По ее данным количество необратимо пораженного миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца составило около 50% его массы. Также с помощью ОЭКТ не удалось выявить значимого количества жизнеспособного миокарда, способного восстановить свою функцию после реваскуляризации.

Главный результат эндоваскулярного вмешательства - увеличение выживаемости больных ИКМП в течение 4 лет по сравнению с традиционными методами медикаментозной терапии. Первым эффектом ангиопластики стало исчезновение или уменьшение одышки, отмеченное у большинства пациентов. Эти изменения нашли подтверждение в улучшении функционального состояния больных (ФК по NYHA 3,2±0,5 против 1,7±65, р = 0,007), росте толерантности к физической нагрузке. Положительные изменения клинического состояния после реваскуляризации произошли за счет снижения жесткости миокарда ЛЖ, что проявилось в снижении конечного диастолического давления в нем (35,7±9,3 против 23,5±9,9 мм рт. ст., р = 0,04) и давления в легочной артерии (44±12 против 33±7 мм рт. ст., р = 0,03). При этом изменения объемных характеристик ЛЖ и его фракции изгнания у данной категории больных не наблюдалось.

Список литературы

1.    Трансплантология. Руководство. Под ред. акад. В.И. Шумакова. М.: «ООО Медицинское информационное агентство». 2006.

2.    Allman K.C., Shaw L.J., Hachamovitch R., Udelson J.E. Myocardial Viability Testing and Impact of Revascularization on Prognosis in Patients With Coronary Artery Disease and Left Ventricular Dysfunction: A Meta-Analysis. J.Am. Coll. Cardiol. 2002; 39 (7): 1151-1158.

3.    Sciagra R., Leoncini M. Gated single-photon emission computed tomography. The present-day «one-stop-shop» for cardiac imaging. The quarterly journal of nuclear medicine. 2005; 49: 19-29.

4.    Гуреев СВ. Аортокоронарное шунтирование и трансплантация аутологичных стволовых клеток костного мозга в лечении ишемической сердечной недостаточности. Дис. д-ра мед. наук. М., 2004.

5.    Schinkel A., Poldermans D., Rizzello V, Vanoverschelde J., Elhendy A., Boersma E., Roelandt J., Bax J. Why do patients with ischemic cardiomyopathy and a substantial amount of viable myocardium not always recover in function after revascularization? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127 (2): 385-390.

6.    Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Динамик диастолического наполнения и диастолического резерва левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью при применении различных типов медикаментозного лечения: сравнительное допплер-эхокардиографическое исследование. Кардиология. 1996; 9: 38-50.

7.    Grossman W Diastolic dysfunction in congestive heart failure. New Engl.J. Med. 1991; 325: 1557-1564.

8.    GerdesA.M.,KellermanS.E.,MooreJ.A,MufflyK.E., Clark L.C., Reaves P.Y., Malec K.B., McKeown P.P., Schocken D.D. Structural remodeling of cardiac myocytes in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation. 1992; 6 (2): 426-430.

9.    Beltrami C.A., Finato N., Rocco M., Feruglio G.A. Structural basis of end-stage failure in ischemic cardiomyopathy in humans. Circulation. 1994; 89 (1): 151-163.

Аннотация:

Поражение ствола ЛКА встречается у 2,5 — 4% больных ишемической болезнью сердца, перенесших коронарографию, и сопровождается более тяжелой симптоматикой, более высокой летальностью и трудностью радикальной коррекции. Согласно общепринятым рекомендациям, до настоящего времени, методом выбора в лечении поражений ствола ЛКА является операция коронарного шунтирования. Тем не менее, эндоваскулярные методы лечения поражений ствола ЛКА применяются достаточно давно, а внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием значительно улучшило отдаленные результаты, что позволило рассматривать стентирование ствола ЛКА как реальную альтернативу АКШ. Таким образом, вопрос о показаниях и противопоказаниях к стентированию ствола ЛКА на настоящий момент остается открытым. Проведен ретроспективный анализ 75 эндоваскулярных вмешательств на стволе ЛКА у 67 пациентов, при этом, изолированное поражение ствола ЛКА имелось лишь у 7,4% пациентов. У остальных имелось поражение ствола ЛКА на фоне многососудистого поражения коронарного русла, включавшего в том числе и окклюзию ПКА, встретившуюся в 16,4% случаев. Осуществить успешную реваскуляризацию удалось в 98,64% случаев, при отсутствии летальных исходов. В одном случае потребвалось экстренное АКШ из-за развития окклюзирующей диссекции огибающей ветви. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде наблюдались у двух пациентов и были представлены Q- необразующим инфарктом миокарда и ОНМК. Стентирование ствола ЛКА показало себя эффективным и безопасным методом лечения ишемической болезни сердца. Сравнительный анализ ближайших результатов стентирования ствола ЛКА и АКШ выявил преимущества стентирования, заключающиеся в отсутствии летальности (среди наших наблюдений), меньшим количеством послеоперационных осложнений.

Список литературы

1.     Cohen МУ Cohn PF, Herman MV, Gorlin R. Diagnosis and prognosis of main left coronary artery obstructtion. Circulation 1972; 45 (Suppl 1): 57 - 65.

2.     Gruentzig A.R. Transluminal dilatation of coronary artery stenosis. Lancet 1978; 1: 263.

3.     O'Keefe JH, Harztler GO, Rutherford BD, et al. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am. J. Cardiol. 1989; 64: 144 - 147.

4.     Seung-Jung Park, MD, PHD, Young-Hak Kim, MD, Bong-Ki Lee, MD et al. Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis Comparison With Bare Metal Stent Implantation. Journal of the American College of Cardiology. 2005; 3 (45): 351-6.

5.     Seung-Jung Park, Young-Hak Kim, Bong-Ki Lee, Seung-Whan Lee, Cheol Whan Lee, Myeong-Ki Hong, Jae-Joong Kim, Gary S. Mintz, MD, Seong-Wook Park. Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45: 351-6.

6.     Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation. 2004; 109: 1244-9.

7.     Arampatzis CA, Hoye A, Saia F, et al. Elective sirolimus-eluting stent implantation for left main coronary artery disease: six-month angiographic follow-up and 1-year clinical outcome. Cathet. Cardiovasc. Interv. 2004; 62: 292 - 6.

8.     Joseph P. Ornato, Richard L. Page, Barbara Riegel etal. A Report of the American College of ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary. Circulation. 2006; 113: 156 - 175.

9.     Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, Kaiser GC et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease: Long-term CASS experience. Circulation. 1995; 91: 2335-44.

10.   Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, et al. Effect of coronary bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994; 344: 563 - 570.

11.   Park S, Hong M, Lee CW, et al. Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis: effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1054 - 1060.

12.   TakagiT, Stankovic G, Finci L, Toutouzas K, Chieffo A, Spanos У Liis-tro F, Briguori C, Corvaja N, Albero R, Sivieri G, Paloschi R, Di Mario C, Colombo A. Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotected left main coronary artery. Circulation. 2002; 106: 698 - 702.

13.   Sorin J. Brener, MD; Bruce W Lytle, MD; Ivan P. Casserly, MD; Jakob P. Schneider, RN; Eric J. Topol, MD; Michael S. Lauer, MD. Propensity Analysis of Long-Term Survival After Surgical or Percutaneous Revascularization in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease and High-Risk Features. Circulation. 2004; 109: 2290 -2295.

14.   Silvestri M, LefПvre T, Labrunie P, Khalife K, Bayet G, Morice MC, Bedossa M, Chmait A.. On behalf of the FLM registry investigators. The French registry of left main coronary artery treatment: Preliminary results. J. Am. Coll. Cardiol. 2003; 41: 45.

15.   Brigouri C, Sarais C, Pagnotta P, Airoldi F, et al. Elective versus provisional pumping in high-risk percutaneus transluminal coronary angioplasty. Am. Heart J. 2003; 145 (4): 700 - 7.

16.   Бокерия Л. А., Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И. и др